Cancer testicular - Turism Medical - Sante Tour (2)Cancerul de testicul este cea mai frecventă malignitate a adultului tânăr (în decadele III-IV de viaţă la circa 2/3 dintre pacienţi), având un profil distinctiv rasial şi geografic: incidenţă crescută la populaţia caucaziană a nordului Europei. Este însă relativ rar comparativ cu alte cancere (1-1.5% din toate neoplaziile sexului masculin). Rata incidenţei brute este de 4.8/100.000 bărbaţi/an în Europa, iar mortalitatea de 0.35/100.000 bărbaţi/an. Incidenţa TGT a crescut constant în secolul XX (15-20% la fiecare 5 ani). Motivaţia creşterii incidenţei cancerului de testicul nu este cunoscută, dar frecvent se invocă ipoteza creşterii nivelelor componentelor endogene sau exogene de estrogeni ce afectează testiculul embrionar.

Majoritatea cancerelor testiculare sunt derivate din celulele germinale (seminoame şi nonseminoame). Tumorile germinale testiculare seminomatoase (TGS) (40%) survin în general la vârste de peste 40 ani, iar cele nonseminomatoase (TGNS) la vârste mai tinere de 35 ani [2]. Tumorile testiculare sunt foarte sensibile la radio- şi chimioterapie, motiv pentru care au devenit un model de boală neoplazică curabilă; prognosticul acestei neoplazii a fost profund transformat (supravieţuire de la 10% în 1970 la peste 90% după 1990).

Factorii de risc pentru cancerul testicular includ :

  • istoricul familial (fraţii gemeni prezintă un risc relativ (RR) de 6-10 ori mai mare) − o regiune localizată pe cromozomul Xq27 a fost recent asociată cu riscul familial, în special când unul sau mai mulţi
  • din bărbaţii afectaţi prezintă cancer testicular bilateral.
  • testiculul ectopic (criptorhidia) – RR >3.8, în absenţa orhiopexiei/orhiectomiei
  • cancerul în testiculul controlateral
  • hernia infantilă (RR = 1.9)
  • greutatea mică la naştere (RR = 2.6)
  • sindromul Klinefelter (creşterea riscului de tumori germinale mediastinale)
  • infecţia HIV/ SIDA

Tumorile testiculului pot proveni din mai multe tipuri celulare (cum ar fi celulele Sertoli sau Leydig) din structura tubului seminifer şi a ţesutului interstiţial, dar marea majoritate (> 95%) derivă din epiteliul germinal (spermatogenic) – seminoame şi non-seminoame (Tabel 13). Următoarea clasificare histologică a tumorilor germinale testiculare (TGT) maligne reflectă recomandările Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS). Tipul celular al acestor tumori este important în aprecierea riscului de metastazare şi recidivă după chimioterapie. Raportul histologic va include informaţii cu privire la dimensiunea tumorii şi infiltraţia rete testis. Biopsia testiculului controlateral este necesară în special la pacienţii cu atrofie testiculară (volum testicular < 16 ml) (III,B).

Examen clinic

Cancerul testicular se poate prezenta sub următoarele forme clinice:

  • nodul testicular asimptomatic sau tumefacţie testiculară
  • masă testiculară dură şi/sau dureroasă (Tabel 14)
  • obstrucţie urinară
  • pierdere ponderală
  • ginecomastie (creşterea valorilor βHCG)
  • adenopatie supraclaviculară, durere lombară / abdominală (adenopatii lomboaortice sau
  • metastaze osoase), sindrom de venă cavă superioară (adenopatii mediastinale), dispnee, hemoptizie (metastaze pulmonare), cefalee, ameţeli, tulburări de echilibru (metastaze cerebrale).

Cateva circumstante pote creste riscul pentru cancerul testicular:

  • un testicul necoborat (criptorhidie), ceea ce se intampla cand un testicul nu descinde normal din abdomen in scrot; normal testiculele descind in scrot inainte de nasterea fatului masculin sau in primele 3 luni de viata; rezolvarea chirurgicala a acestei situatii nu scade riscul dezvoltarii cancerului testicular
  • infertilitatea
  • sindromul Klinefelter: boala genetica care afecteaza barbatii; normal barbatii au un cromozom X si unul Y; cei cu sindrom Klinefelter au cel putin doi cromozomi X si rareori chiar trei sau patru
  • antecedente familiale de cancer testicular.

Desi aceste circumstante au fost dovedite a creste ricul dezvoltarii cancerului testicular, majoritatea barbatilor cu acest tip de cancer nu le prezinta.

Cel mai comun simptom al cancerului testicular este o modificare sesizabila a volumului sau formei unuia sau ambelor testicule.

Este important a se apela imediat la consult de specialitate la observarea oricareia din manifestarile:

  • tumefiere sau nodul la nivelul unuia sau ambelor testicule
  • senzatia de greutate a scrotului
  • durere difuza a abdomenului inferior, inghinala sau spatele inferior

Dupa operatia de indepartare a testiculului afectat, barbatii a caror tumora se afla in stadiu incipient si aparent fara metastaze, pot alege expectativa vigilenta (sau supravegherea) preferabila radioterapiei sau chimioterapiei. Expectativa vigilenta este observarea indeaproape in cadrul examinarilor frecvente si testarilor pentru monitorizarea recuperarii.

Poate parea ciudat ca avand cancer sa nu se initieze imediat un tratament agresiv pentru a fi indepartat si distrus. Prin expectativa pot fi evitate efectele secundare ale unei terapii mai agresive. In timpul expectativei vigilente se vor efectua investigatii imagistice si probe sangvine pentru monitorizarea evolutiei. Daca nu apare nici o modificare a starii fizice se poate continua tinerea sub observatie. In cazul in care cancerul revine, medicul specialist va recomanda chimioterapia, radioterapia sau interventia chirurgicala.

Este important de retinut ca orice optiune terapeutica inclusiv expectativa vigilenta are riscurile proprii. Pentru alegerea planului terapeutic medicul specialist va trebui sa explice pe larg riscul potential si posibilele rezultate, pentru ca pacientul sa fie informat, sa participle activ la fiecare stadiu al terapiei.

Daca pacientul este ingrijorat de simptome va consulta imediat medicul specialist. Perioada de expectativa vigilenta nu este recomandata decat la indicatia medicului specialist.

Medici specialisti care pot evalua simptomele si factorii de risc:

  • medici generalisti
  • medici de familie
  • asistenti medicali specializati
  • medici internisti
  • medici urologi.

Medicii care pot intocmi planul terapeutic:

  • medicii urologi
  • medicii oncologi
  • radiologii oncologi

Cele mai multe anomalii ale testiculelor sunt descoperite la autoexaminare sau la examenul general de rutina efectuat de medicul curant. Daca se suspecteaza cancerul testicular, medicul specialist va dori sa efectueze alte examinari, cuprinzand:

  • ecografia testiculara: poate fi utila in eliminarea altor cauze de tumefiere sau durere testiculara, inaintea extirparii chirurgicale a testiculului; ecografia utilizeaza ultrasunete reflectate pentru a reproduce o imagine a organelor si a altor structuri din corp; spre deosebire de alte investigatii imagistice, ecografia nu utilizeaza razele X sau alte tipuri de radiatii posibil daunatoare
  • testele de sange, efectuate deseori pentru determinarea titrului markerilor tumorali in sange; markerii tumorali sunt substante care apar in torentul circulator daca este prezenta o tumora in organism; titrul markerilor tumorali este monitorizat in toate stadiile de tratament al cancerului testicular.

Cancer testicular - Turism Medical - Sante Tour (1)Daca ecografia testiculara si testele sangvine sugereaza cancerul testicular, testiculul afectat va fi extirpat chirurgical. Acest procedeu numit orhiectomie este efectuat pentru a confirma diagnosticul de cancer testicular. Dupa orhiectomie un anatomopatolog va examina tesutul testicular la microscop (biopsie). Daca sunt detectate celule canceroase, se vor efectua alte examinari imagistice pentru determinarea extinderii in afara testiculului, incluzand radiografii, tomografie computerizata (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN) a abdomenului, toracelui si capului.

Investigatii in supraveghere

In timpul tratamentului pentru cancer testicular, medicul specialist va realiza un program de investigatii pentru a monitoriza recuperarea, mai ales in cadrul perioadei de expectativa vigilenta (supraveghere) dupa tratamentul initial. Aceste investigatii pot continua mai multi ani dupa tratament. Aditional examinarilor fizice, programul specific de supraveghere poate include:

  • investigatii imagistice periodice ca de exemplu radiografii sau tomografii computerizate.
  • analize de sange pentru monitorizarea titrului markerilor tumorali.

Daca titrul markerilor este stabil sau creste poate indica prezenta unui cancer aditional.

Autoexaminarea testiculelor poate detecta cancerul intr-un stadiu incipient. Multe cancere testiculare sunt descoperite la autoexaminare ca un nodul nedureros sau un testicul marit.

Unii medici specialisti recomanda autoexaminarea lunara la barbatii intre 15 si 40 de ani. Totusi exista controverse. Multi specialisti considera ca autoexaminarea lunara a testiculelor nu este necesara la barbatii cu risc mediu de dezvoltare a acestui cancer. Autoexaminarea lunara poate fi necesara la cei cu risc crescut de cancer testicular. Acestia includ barbatii cu antecedente personale de testicul necoborat (criptorhidie) sau istoric familial de cancer testicular.

In cazul diagnosticarii cancerului testicular, specialistul va explica ce tip de cancer este prezent, daca este metastazat si potentialul curativ. Specialistul va discuta impreuna cu pacientul optiunile terapeutice si posibilul rezultat. Cancerul testicular este considerat o boala curabila, mai ales diagnosticat precoce.

Tratament initial

Tratamentul cancerului testicular incepe cu orhiectomia inghinala radicala, care reprezinta extirparea chirurgicala a testiculului afectat. In functie de tipul de celule canceroase si de posibila diseminare, acest procedeu poate fi urmat de una sau mai multe din urmatoarele terapii:

  • perioada de expectativa vigilenta: in care pacientul este monitorizat de un specialist dar fara a primi vreun tratament; mai este numita si observatie sau supraveghere
  • radioterapia: reprezinta utilizarea unor doze mari de raze X pentru distrugerea celulelor canceroase si diminuarea tumorii; acest tratament este uzual folosit in terapia seminoamelor, in care celulele sunt foarte sensibile la radiatii (radioterapia nu este eficienta in tratarea tumorilor nonseminomatoase)
  • chimioterapia: utilizeaza medicamente foarte puternice pentru distrugerea celulelor canceroase; cea mai utilizata chimioterapie in tratarea cancerului testicular este terapia combinata cu cisplatin si implica folosirea mai multor medicamente; acest tratament variaza in intensitate si este deseori folosit la barbatii care prezinta diseminari secundare in afara testiculului, la limfoganglioni si la alte organe
  • chirurgia aditionala: care poate fi necesara pentru indepartarea celulelor canceroase diseminate la nivelul limfoganglionilor sau la alte zone din corp; rezectia retroperitoneala a limfoganglionilor este interventie uzuala a tumorilor nonseminomatoase, implicand indepartarea ganglionilor din abdomenul si spatele inferior.

Unele tumori in stadiul I sunt tratate cu succes prin programele de expectativa vigilenta, mai degraba decat prin radio sau chimioterapie. Aceasta optiune terapeutica implica examinari frecvente, precum si teste imagistice si sangvine. Din cauza efectelor secundare asociate chimio si radioterapiei (terapie adjuvanta), multi specialisti considera expectativa vigilenta ca fiind o optiune terapeutica viabila.

In cazul diagnosticului pozitiv de cancer seminomatos sau nonseminomatos, in stadiul I exista mai multe posibilitati terapeutice. Este important de inteles ca fiecare terapie, inclusiv expectativa vigilenta are propriile riscuri. Pentru a usura alegerea unei metode si pentru participarea activa a pacientului, medicul specialist trebuie sa explice pe larg potentialele riscuri si rezultate.

Daca nu este tratat in stadiile incipiente, cancerul testicular poate disemina in afara testiculelor si a limfoganglionilor regionali, la ganglionii la distanta si alte organe. Organele care pot fi afectate sunt plamanii, ficatul, creierul si oasele. Cancerul testicular metastazat este mai dificil de tratat decat cel in stadiu incipient, desi terapia curativa ramane posibila in multe cazuri. Tratamentul cazurilor avansate poate cuprinde chirurgie mai invaziva si chimio sau radioterapie mai intense.

Pacientul poate experimenta o varietate de emotii dupa diagnosticarea cancerului testicular, inclusiv negarea, furia si supararea. Nu exista o forma normala sau corecta de a reactiona la diagnostic. Exista insa mai multe metode de control al reactiilor emotionale. Discutiile cu familia sau prietenii pot fi de ajutor, desi unii barbati pot considera de ajutor singuratatea. Daca emotiile interfera cu capacitatea de a lua o decizie privitor la sanatate, sunt importante discutiile cu un specialist.

Tratament de intretinere

Indiferent de terapia aleasa in tratarea cancerului testicular, este importanta acordarea unei supravegheri continue, care sa detecteze precoce o recurenta a cancerului.

Programul uzual de supraveghere poate cuprinde:

  • examenul fizic general
  • teste imagistice, inclusiv radiografii, tomografie computerizata si rezonanta magnetica nucleara
  • teste de sange pentru monitorizarea markerilor tumorali; niveluri stabile sau crescute de makeri pot semnifica persistenta cancerului sau recurenta si necesitatea unui tratament in continuare.

Diagnosticul de cancer testicular inseamna vizite regulate la medicul specialist ani la rand, astfel incat este necesara o relatie bazata pe incredere si schimb de informatii. Medicul specialist poate sfatui pacientul asupra schimbarilor necesare in modul de viata pentru o terapie de succes.

Tratament in cazul agravarii bolii

Recurenta cancerului paote fi detectata la un examen fizic, la investigatiile imagistice sau prin obtinerea unor titruri crescute de markeri tumorali. Spre deosebire de alte tumori cancerul testicular recurent se poate deseori vindeca, mai ales daca a diseminat doar la nivelul limfoganglionilor abdominali sau pelvini. Cancerul testicular recurent poate fi tratat prin una sau o combinatie din urmatoarele metode:

  • chimioterapie cuprinzand cisplatin, etopozid si bleomicina
  • chirurgie pentru indepartarea limfoganglionilor afectati sau tratarea altor zone metastazate
  • radioterapie

In multe cazuri de cancer testicular recurent, chimioterapia este urmata de chirugie de indepartare a tumorilor reziduale, ca si a tesuturilor afectate in cadrul chimioterapiei.

Tratament chirurgical

Aproape toti barbatii incep terapia cancerului testicular prin metoda chirurgicala, numita orhiectomie inghinala radicala. In unele cazuri de cancer testicular nonseminomatos, este urmata de rezectia retroperitoneala a limfoganglionilor din abdomenul si spatele inferior.

In cazul diagnosticarii intr-un stadiu incipient si fara indicii de diseminare secundara, se poate continua orhiectomia cu perioada de expectativa vigilenta, mai bine decat disectia retroperitoneala a limfoganglionilor. Aceasta perioada presupune supravegherea atenta a simptomelor fara utilizarea de medicamente.

In cazurile mai avansate, chimioterapia alaturi de chirurgia si radioterapia aditionala poate fi necesara, pentru tratarea diseminarilor in afara limfoganglionilor din abdomenul inferior. Alte zone metastazate pot fi plamanii, ficatul, creierul si oasele.

In urma orhiectomiei unii barbati avand cancer testicular nonseminomatos pot suferi o rezectie retroperitoneala a limfoganglionilor din pelvis si spatele inferior, care sunt locuri frecvente de diseminare. Desi aceasta interventie scade sansele recurentei cancerului, in stadiul I multi barbati se vindeca fara acest procedeu.

Orhiectomia inghinala radicala

Orhiectomia reprezinta indepartarea unuia sau ambelor testicule, care sunt organele sexuale masculine, care produc sperma si testosteronul (hormonul masculin). Orhiectomia este tratamentul uzual al cancerului testicular. Aceasta tehnica poate fi utilizata si in terapia cancerului de prostata sau in traumatismul unuia sau ambelor testicule.

In timpul interventiei, se practica o incizie mica la nivelul abdomenului inferior, imediat sub linia centurii. Testiculul este apoi impins in sus, din scrot, prin aceasta incizie si extirpat. Interventia dureaza normal mai putin de o ora.