ORL - Turism Medical - Sante Tour (1)Microlaringoscopia

Microlaringoscopia este o metodă modernă, minim invazivă, de investigație și tratament în afecțiunile laringelui.

Explorarea se realizează sub anestezie generală, ceea ce conferă pacientului confort și siguranță. Cu ajutorul microscopului, medicul examinează în cele mai mici detalii structurile laringiene, detectând toate semnele de boală sau formațiunile cu aspect patologic. Atunci când este cazul, procedura permite prelevarea de biopsii de la nivelul țesuturilor suspecte, iar leziunile de tipul polipilor laringieni, papiloamelor, chisturilor și nodulilor vocali se pot îndepărta cu instrumente microchirurgicale de mare precizie. Formațiunile excizate se supun ulterior unui examen anatomopatologic pentru stabilirea naturii leziunii și instituirea conduitei terapeutice adecvate.

Avantajele acestei metode sunt multiple:

  • durata redusă a intervenției propriu-zise și a perioadei de spitalizare aferente, de o singură zi;
  • disconfortul fizic și psihic minim al pacientului, datorită faptului că intervenția se realizează sub anestezie generală;
  • absența oricăror cicatrici sau semne exterioare;
  • folosirea microscopului și endoscopului permite o vizualizare de maximă acuratețe a leziunilor laringiene și facilitează formularea diagnosticului de certitudine;
  • utilizarea instrumentelor microchirurgicale de înaltă precizie conferă siguranță și eficiență intervenției și scade riscul de recidivă;
  • prin captarea imaginilor din timpul explorării și stocarea lor la rezoluție maximă este posibilă evaluarea comparativă a procesului de vindecare sau a evoluției ulterioare a patologiei diagnosticate.

Microlaringoscopia suspendată reprezintă cea mai modernă metodă de diagnostic și tratament în afecțiunile laringiene, asigurând șanse maxime de vindecare în patologia benignă laringiană și un diagnostic cât mai precoce al afecțiunilor maligne, cu impact asupra eficienței terapeutice.

Chirurgia endoscopică rinosinusală

Dezvoltarea endoscopiei nazale, progresele remarcabile ale imagistici moderne si studiile experimentale au pus bazele noilor metode conservative de tratament chirurgical al afectiunilor sinusurilor paranazale, care au inlocuit treptat metodele chirurgicale radicale de tratament (cura Caldwell-Luc). Chirurgia endoscopica functionala rinosinusala (FESS) are ca principii terapeutice de baza restabilirea drenajului sinusal si aerarea cavitatilor pentru reluarea activitatii mucociliare. Interventia este conservativa si incearca sa pastreze maximum din mucoasa sinusala. Ea consta dintr-o etmoidectomie sub control endoscopic, din directie anterioara in directie posterioara, la care se asociaza, functie de extinderea leziunilor, antrostomia in meatul mijlociu, largirea recesului sinusului frontal, patrunderea in sfenoid prin peretele anterior.

Indicatiile absolute ale chirurgiei endoscopice sinusale sunt:

  • polipoza nazala bilaterala, obstruanta, extinsa, insotita de complicatii;
  • complicatiile sinuzitei adultului: abcesul orbitar, abcesul cerebral, meningita;
  • sinuzita cronica cu mucocel sau mucopiocel;
  • diagnosticul tumorilor din fosele nazale sau din sinusurile paranazale;
  • fistula LCR.

Indicatiile relative sunt reprezentate de sinuzita acuta si cronica a adultului la care s-au efectuat diverse tratamente medicamentoase fara ameliorare marcata;

Contraindicatiile absolute sunt:

  • afectiuni hematologice cu tulburari de coagulare decompensate;
  • afectiuni cardiovasculare, hepatice, renale, decompensate;
  • temporare: afectiuni acute intercurente sau cutanate (furuncul, celulite, erizipel, herpes);
  • lipsa investigatiilor imagistice.

Contraidicatiile relative sunt reprezentate de: vizibilitate redusa datorate unei hemoragii marcate, absenta reperelor anatomice, dehiscenta a lamei ciuruite a etmoidului, fistula  LCR.
Eficienta clinica a chirurgiei endoscopice in tratamentul afectiunilor sinusurilor paranazale a fost confimata de multe studii. Au fost raportate rate de succes de 76-98% dupa FESS in studiile pe termen scurt, cat si pe termen lung.

Amigdalectomie

Operatia de extirpare a amigdalelor, numita si amigdalectomie, este dureroasa si de aceea incercam sa o amanam cat mai mult. Indepartarea amigdalelor era practicata frecvent in trecut, insa tendinta actuala este de a trata medicamentos episoadele de amigdalita. Aceste organe protejeaza organismul de infectiile tractului respirator, jucand rolul de bariera in calea microorganismelor infectioase. Totusi, exista cateva semne care trebuie sa ne trimita indata la medic pentru extirparea amigdalelor.
Amigdalita este cauzata de inflamatia amigdalelor si este tratata, in majoritateatea cazurilor, cu antibiotice. Aceasta afectiune poate fi atat de natura infectioasa (infectia cu Streptococ beta-hemolitic de grup A si Stafilococ), cat si neinfectioasa (cand este produsa ingerarea de alimente prea reci sau prea fierbinti, bautura rece). Simptomul cel mai cunoscut este inflamarea gatului. Alte simptome asociate pot fi guturaiul, congestia nazala, febra, noduli limfatici inflamati.

Desi poate fi tratata cu antiobiotice, exista situatii in care inlaturarea pe cale chirurgicala a amigdalelor devine obligatorie. Semnele care va pot indica un astfel de moment sunt urmatoarele:

  • aveti episoade repetate de amigdalita,  pana la patru sau cinci ori intr-un an;
  • aveti deseori dureri de gat;
  • atunci cand amigdalita acuta nu se amelioreaza sub tratament antibiotic;
  • atunci cand amigdalele sunt marite si impiedica trecerea alimentelor, dar si a aerului catre esofag;
  • in situatia in care suferiti de amigdalita acuta cu titru ASLO persistent crescut si care prezinta risc de afectare cardiaca, articulara sau renala;
  • in cazul in care aveti otite medii recurente;
  • cand survin complicatii supurative periamigdaliene;
  • cand amigdalele blocheaza fluxul aerian, ex. sindromul de apnee obstructiva in somn.

Operatia poate fi atat totata, cat si partiala, pastrand o mica parte din tesutul amigdalian si poate fi efectuata incepand cu varsta de doi ani. Dureaza aproximativ 30 de minute si se realizeaza sub anestezie generala sau locala. Este necesar sa va internati in spital pentru minim doua zile daca doriti sa faceti aceasta operatie, in timp ce recuperarea poate dura pana la 10 zile.

Efectuarea amigdalectomiei poate fi, de asemenea, recomandată și ca soluţie optimă în cazul aşa-numitului sindrom PFAPA. Sindromul PFAPA apare predominant la copiii sub 5 ani şi este o caracteristică a evoluției amigdalitei. În cazul acestui sindrom, episoadele de amigdalită se repetă foarte des, cu un interval de 3-6 săptămâni, şi sunt însoţite de o creştere a temperaturii corpului, de dureri în gât, de umflarea ganglionilor limfatici cervicali şi de stomatită aftoasă.

Sindromul PFAPA se tratează medicamentos cu preparate antihistaminice (de exemplu, suprastin) şi cu hormoni corticosteroizi; totuşi, pe fundalul acestui tratament, episoadele amigdalitei pot deveni mai frecvente.

Două studii mai mici au dovedit eficacitatea amigdalectomiei în cazul sindromul PFAPA, dar îmbunătăţirea stării sănătății a avut loc, peste un timp, şi la o parte din copiii din grupul de control, la care amigdalele nu au fost îndepărtate.

Experţii adesea recomandă efectuarea amigdalectomiei şi în cazul tulburărilor neuropsihiatrice autoimune la copii (PANDAS), care sunt asociate  infecţiilor streptococice, dar, în cazul acestor afecţiuni, eficienţa procedurii respective nu a fost deocamdată dovedită.
Îndepărtarea amigdalelor poate să amelioreze durerile în gât și să le facă mai rare? Angina poate reapărea după amigdalectomie?
Observaţiile clinice asupra copiilor care au suferit o intervenţie chirurgicală de îndepărtare a amigdalelor au arătat că majoritatea copiilor, în urma amigdalectomiei, încep să se simtă mult mai bine: amigdalita (altfel spus, episoadele de inflamaţie a amigdalelor) nu mai apare, iar episoadele de dureri în gât se produc mult mai rar.

Amigdalectomia nu poate rezolva totalmente problema durerilor în gât. După cum ştiţi, durerea în gât poate fi cauzată nu doar de amigdalită, ci şi de faringită (inflamaţia mucoasei faringelui din apropierea amigdalelor). Probabilitatea de a dezvolta faringită după îndepărtarea amigdalelor nu se reduce, astfel încât, în ​​timpul următoarei răceli durerile în gât pot apărea din nou.

În cadrul unor studii, s-a constatat că, în cazul în care, înainte de amigdalectomie, copiii acuzau dureri în gât, în medie, 21 de zile pe an, după operaţie, numărul total de zile s-a redus până la 10-12 (cu excepţia celor 5-7 zile de dureri severe în gât apărute în urma intervenţiei chirurgicale).

Datele unui studiu ceva mai mic sugerează că amigdalectomia este o soluţie bună pentru problema anginelor frecvente şi a durerilor în gât la adulţi. S-a constatat că, în primele 5-6 luni după amigdalectomie, frecvenţa şi durata durerilor în gât se reduce considerabil. Cu toate acestea, efectul amigdalectomiei asupra sănătăţii adulţilor nu este studiat pentru intervale mai lungi de timp.
Cazurile în care puteţi să nu vă grăbiţi să îndepărtaţi amigdalele. Poate copilul să se vindece fără intervenţie chirurgicală?
Experţii recomandă amânarea amigdalectomiei pentru 12 luni şi monitorizarea stării sănătății copilului în acest răstimp, dacă:

  • De-a lungul ultimelor 12 luni, copilul a avut mai puţin de 7 episoade de amigdalită;
  • În ultimii 2 ani, copilul a avut mai puţin de 5 episoade de amigdalită pe an.
  • În ultimii 3 ani, copilul a avut mai puţin de 3 episoade de amigdalită pe an.

Aceste recomandări se bazează pe datele unor studii mari care au arătat că, în condiţiile de mai sus, șansele de vindecare spontană a copilului, timp de un an, fără intervenţii chirurgicale, este foarte mare.

În special, s-a constatat că, printre copiii care sunt pe lista de aşteptare a intervenţiei chirurgicale de îndepărtare a amigdalelor, de multe ori, se atestă cazuri de recuperare fără tratament (cu alte cuvinte, durerile în gât şi episoadele de angină devin mai puţin frecvente). După o aşteptare de 9 -11 luni, de la 20% până la 50% din copii, conform datelor unor studii diferite, nu mai au nevoie de intervenție chirurgicală.

Observarea stării sănătății copilului (tactica expectativă) nu înseamnă că următorul episod de angină nu ar trebui tratat. Dimpotrivă, în cazul fiecărui episod de faringită sau de amigdalită, copilului i se prescrie tratament medicamentos, descris în detaliu în articolul Tratamentul amigdalitei.

Dacă, în cazul dumneavoastră, medicul v-a indicat să monitorizaţi starea copilului, încercaţi să documentaţi cu atenţie toate episoadele de amigdalită şi de dureri în gât de-a lungul întregii perioade de observaţie. Documentarea este mult mai de încredere decât amintirile şi vă ajută să întocmiți un plan de tratament după încheierea perioadei de observație.
Îndepărtarea amigdalelor contribuie la remedierea problemei mirosului neplăcut din gură?
După cum ştiţi, amigdalele sunt compuse din ţesut lax, în pliurile căruia se pot dezvolta colonii de bacterii ce descompun resturile alimentare,  eliminând gaze cu miros neplăcut.

Din acest motiv, amigdalele pot fi, într-adevăr, asociate respiraţiei urât mirositoare.

Dat fiind că, în afară de amigdale, respiraţia urât mirositoare poate fi provocată și de alte cauze, experţii recomandă să încercaţi toate celelalte modalități de soluționare a acestei probleme şi numai în cazul în care niciuna dintre acestea nu ajută, să îndepărtați amigdalele.
La ce vârstă este mai indicată intervenţia chirurgicală de înlăturare a amigdalelor?
Nu există recomandări exacte cu privire la vârsta optimă pentru efectuarea amigdalectomiei.

În acest sens, dacă trebuie să luaţi o decizie referitor la efectuarea intervenţiei chirurgicale, trebuie să ţineţi cont nu atât de vârsta copilului, cât de existenţa unei nevoi reale a amigdalectomiei.

În cazul în care, la copilul dumneavoastră, boala se dezvoltă agresiv şi există alţi factori care sporesc riscul de complicaţii (vezi mai sus Cazurile când aveți nevoie de intervenție chirurgicală pentru a îndepărta amigdalele și când nu ar trebui să amânați decizia), este mai bine să efectuați amigdalectomia la prima posibilitate.

Pe de altă parte, dacă efectuarea amigdalectomiei poate fi amânată (vezi mai sus Cazurile în care puteți să nu vă grăbiți să îndepărtați amigdalele. Poate copilul să se vindece fără intervenție chirurgicală?), este mai bine ca operaţia să aibă loc abia peste cel puţin un an. Dacă, în această perioadă, copilul nu se va recupera, atunci, devenind mai matur, cel puțin va suporta mai uşor perioada postoperatorie, iar dvs. vă va fi mai uşor să-l îngrijiți.
Ar trebui efectuată intervenţia chirurgicală în cazul în care a fost depistat streptococul hemolitic de grup A?
În momentul de faţă, nu se ştie dacă îndepărtarea amigdalelor ajută la remedierea problemei determinate de colonizarea gâtului cu streptococul betahemolitic. Din acest motiv, în loc de amigdalectomie, medicii recomandă tratamentul cu antibiotice, aşa cum este descris în articolul despre infecţiile streptococice faringiene.
Îndepărtarea amigdalelor este periculoasă? Care sunt complicaţiile şi consecinţele posibile în timpul şi după amigdalectomie? Ce se poate întâmpla în timpul sau după intervenţia chirurgicală?
Deși majoritatea amigdalectomiilor decurg fără probleme şi conduc la recuperare deplină, în unele cazuri, în timpul intervenţiei chirurgicale sau după aceasta, pot apărea unele complicaţii serioase.

În special, în timpul intervenţiei şi la scurt timp după aceasta, sunt posibile:

  • Dezvoltarea edemului laringelui cu apariţia riscului de sufocare;
  • Hemoragia masivă;
  • Aspiraţia sucului gastric şi dezvoltarea ulterioară a pneumoniei;
  • Tromboza venei jugulare;
  • Stop cardiac.

Aceste complicaţii sunt foarte rare, dar, în cazurile în care apar, amenință cu adevărat viaţa pacientului supus intervenţiei chirurgicale.

Potrivit unui studiu statistic, realizat recent în Marea Britanie, intervenţiile chirurgicale de îndepărtare a amigdalelor pot conduce la deces în 1 caz din 34000.

Hemoragia de după amigdalectomie apare la aproximativ 1-5% din oamenii operați de amigdalectomie. Sângerarea poate fi destul de severă şi poate conduce la o pierdere mare de sânge. De obicei, în asemenea cazuri, persoana necesită o intervenţie chirurgicală repetată sub anestezie generală, precum şi o transfuzie de sânge de la un donator.

Totodată, extrem de rar, în timpul intervenției, pot avea loc:

  • Deteriorarea dinţilor;
  • Arsuri la nivelul buzelor, ochilor;
  • Leziuni la nivelul gâtului, laringelor, palatului moale;
  • Fractură a maxilarului inferior;

După operaţie se poate dezvolta:

  • Alterarea simțului gustativ;
  • Dureri persistente în gât.

Este adevărat că, după îndepărtarea amigdalelor, oamenii răcesc mai uşor şi se îmbolnăvesc mai des de bronşită?
Mulţi dintre părinţii copiilor programaţi pentru amigdalectomie sunt îngrijoraţi că, după operaţie, copilul lor va fi lipsit de funcţia de protecţie a amigdalelor şi, prin urmare, se va îmbolnăvi mai des de bronşită şi de alte infecţii ce se vor transmite mai uşor de la gât la nivelul tractului respirator inferior.

Căutând date ştiinţifice referitoare la amigdalectomie, nu am reuşit să găsim niciun argument care ar susţine acest punct de vedere.

În acest sens, putem conchide că afirmaţia potrivit căreia, după îndepărtarea amigdalelor, omul s-ar îmbolnăvi mai des de bronşită şi de alte infecţii ale căilor respiratorii, este neîntemeiată.

Timpanoplastia

ORL - Turism Medical - Sante Tour (2)Timpanoplastia consta in transplantul membranei timpanice cu sau fara reconstructia osisoarelor.  Noul timpan (transplantul) este o autogrefa care se recolteaza in timpul operatiei (fie invelisul muschiului temporal, fie invelisul cartilajului tragal-din fata urechii).

Operatia dureaza 45-90 minute si consta in refacerea timpanului care este amplasat pe sub resturile vechiului timpan. Uneori este necesara modificarea structurii anatomice a cutiei timpanice (prin frezarea peretilor ososi, reconstructia lor cu transplant de cartilaj sau implante metalice, etc).

Atunci cand se reface doar membrana timpanica, operatia este denumita miringoplastie.

Odata recoltat intraoperator, noul timpan este prelucrat (indepartarea resturilor musculare, uscare, dimensionare) dupa care este amplasat in pozitia finala deasupra cutiei timpanice, pe sub resturile vechiului timpan.

Daca trompa lui Eustachio functioneaza insuficient sau incert, in cutia timpanica se amplaseaza o lama de silicon prelungita pana in trompa. Aceasta are rolul de a asigura ventilarea eficienta a noii case a timpanului, si poate fi mentinuta in urechea medie fara probleme timp de mai multi ani.

In final, atunci cand este necesar, se efectueaza osiculoplastia (sau columelizarea) care consta in refacerea unei legaturi elastice intre fata profunda a noului timpan si urechea interna cu ajutorul osisoarelor proprii, si/sau utilizarea unor implante osiculare. Aceastea au rolul de a transmite vibratiile sonore preluate de noul timpan catre lichidele urechii interne. De-abia in acest moment pacientul isi redobandeste auzul!

Pentru a asigura nutritia si oxigenarea trasplantului imediat dupa operatie se utilizeaza un adeziv biologic special (tissucol) care accelereaza refacerea timpanului si previne dezlipirile accidentale ale acestuia (amelioreaza rezistenta noului timpan la infectii, grabeste hranirea cu sange, etc). Acelasi adeziv se utilizeaza si pentru stabilizarea diferitelor montaje de osiculoplastie (pentru a preveni deplasarea lor din pozitia functionala) imediat postoperator.

Mastoidectomia

Mastoidita mascata
Este vorba de o mastoidita acuta care se dezvolta in cursul unei otite al carei tratament antibiotic este prost adaptat. In pofida luarii de antibiotice, subiectul, de cele mai multe ori un copil, are intotdeauna febra;otita persista. Dar, mai ales starea generala a copilului se altereaza: acesta isi pierde pofta de mancare si nu mai ia in greutate.

Tratament  tratamentul antibiotic este modificat in functie de datele antibiogramei. Daca acesta da din nou gres, este de cele mai multe ori realizata o mastoidectomie (incizarea chirurgicala sub anestezie generala a mastoidei si curatarea cavitatilor mastoidiene prin care se vizeaza eliminarea focarelor infectioase).

Mastoidita exteriorizata
Este vorba de o inflamatie a mastoidei, care se exteriorizeaza in pielea din spatele urechii.

Cauze  O mastoidita exteriorizata constituie o complicatie a unei otite acute.

Simptome si semne – copilul are febra, frisoane, dureri te cap, este obosit, are dureri de ureche si aude mai putin bine. Exista o reactie inflamatorie la inaltimea mastoidei, inflamata in spatele pavilionului urechii: pielea este rosie si sensibila uneori ea este umflata de un abces subcutanat.

Tratament – tratamentul consta in luarea de antibioticemtate si, adesea, in mastoidectomie.

Cordectomia

Tumorile maligne ale laringelui reprezinta un procent relativ redus din totalul neoplaziilor si sunt mai frecvente intre 50 si 70 de ani, la sexul masculin. Factorii de risc cei mai importanti includ fumatul, consumul de etanol, infectia cu Human Papilloma Virus, refluxul gastro-esofagian, mediul toxic, imunosupresia si susceptibilitatea genetica. Suspiciunea de tumora laringiana poate fi ridicata in stadiile incipiente de disfonie, neinsotita de durere.

Cordectomia se adreseaza cancerului treimii medii a corzii vocale (T1,T2), cu mobilitate pastrata a acesteia, leziunilor displazice ale corzilor vocale si carcinomului in situ. Cordectomia poate fi realizata atat endoscopic, pe cale transorala, cat si prin chirurgie deschisa, prin tirotomie mediana.

Prin cordectomie se pot vindeca peste 90% dintre cancerele glotice in stadiul Tis, T1 si T2. Se recomanda supraveghere pe termen lung a pacientului si schimbarea stilului de viata a acestuia.

Laringele este organ fonator si cu rol in respiratie, ce face legatura intre faringe si trahee (cai respiratorii inferioare). Corzile vocale se situeaza in etajul glotic al laringelui, acestea fiind in abductie in inspir si in adductie in fonatie si deglutitie.

Patologie tumorala este o problema de sanatate publica in continua crestere, unul dintre principalele scopuri ale lumii medicale fiind dezvoltarea metodelor de screening si detectie precoce, in stadii cat mai tratabile, a neoplaziilor.

Simptomul de alarma, usor de remarcat de catre pacient si foarte util descoperirii tumorii laringiene in stadii incipiente este disfonia, neinsotita de durere.

Dintre tumorile laringelui cele mai frecvente tipuri sunt tumorile epiteliate, tumorile endocrine, tumorile benigne, tumorile de tesut moale si cele cu origine hematologica, mai rare fiind tumorile cartilaginose si osoase, tumorile mucoase si metastazele. Intre tumorile laringelui, tumorile maligne sunt cele mai frecvente si dintre acestea  carcinomul scuamos, o varietate de tumora epiteliala, reprezinta marea majoritate (95-98%). Etajul subglotic este mai rar afectat decat cel glotic si cel supraglotic.

Tumorile laringelui reprezinta 2-5% din totalul neoplaziilor si sunt intalnite preponderent in decadele a cincea, a sasea si a saptea (80% din cazuri, jumatatea dintre acestia in jurul varstei de 60 de ani), la sexul masculin, la pacienti fumatori si consumatori de etanol. Aceasta preponderenta masculina este insa in scadere datorita modificarilor obiceiurilor legate de fumat si alcool in randul populatiei feminine. Alti factori de risc citati sunt Human Papilloma Virus (HPV) – mai ales HPV 16, refluxul gastro-esofagian, expunerea la rumegus, azbest, radiatii ionizante si diversi compusi chimici volatili, imunosupresia si susceptibilitatea genetica.

Prin carcinom glotic in stadii precoce se inteleg tumorile maligne in situ, T1 si T2; acestea reprezentand aproximativ 40 % din totalul neoplaziilor glotice identificate clinic.

Conform OMS :

  • Tis: carcinom in situ
  • T1: tumora limitata la una sau ambele corzi vocale cu mobilitate normala pastrata (poate implica comisura anterioara sau posterioara)
  • T1a: tumora intereseaza o coarda vocala
  • T1b: tumora intereseaza ambele corzi vocale
  • T2: tumora se extinde supraglotic si/sau subglotic, si/sau modifica mobilitatea corzilor vocale

Tratamentul acestor neoplazii depistate precoce poate fi reprezentat exclusiv de iradiere, ceea ce conduce la vindecare in 80-91% din cazuri, sau de chirurgie, cu rate de vindecare asemanatoare, sau combinarea celor doua tehnici, chirurgia precedand tratamentul oncologic radioterapic.

Indicatiile cordectomiei cuprind cancerul treimii medii a corzii vocale, cu mobilitate pastrata a acesteia, leziunile displazice ale corzilor vocale si carcinomul in situ. Acestor indicatii li se adauga din cadrul patologiei non-neoplazice, paralizii recurentiale bilaterale in adductie. Paraliziile recurentiale sunt datorate lezarii nervului laringeu recurent, fie iatrogen (chirurgical, in timpul manevrelor de intubatie oro traheala), fie printr-un proces tumoral cervical, tiroidian sau de mediastin superior. In cazul paraliziilor bilaterale de corzi vocale in adductie simptomele cardinale sunt dispneea si disfonia.

Contraindicatiile absolute ale cordectomiei sunt legate de extinderea tumorala, mai ales in cazul infiltrarii cartilajului tiroid si de pierderea totala a mobilitatii corzii vocale afectate, cat si de riscurile anestezice (infarct sau accident vascular cerebral in ultimile 6 luni, tulburari de ritm, etc.). Contraindicatii ale interventiei endoscopice sunt fractura de coloana cervicala, diferite forme de sponilita, gatul scurt, etc. Cordectomia cu laringofisura are de asemenea contraindicatiile generale si cele legate de tumora. Riscurile legate de hiperextensia gatului nu exista.

Tehnici operatorii

Cordectomia poate fi realizata atat endoscopic, pe cale transorala, cat si prin chirurgie deschisa, prin tirotomie mediana (laringofisura).

Chirurgia endoscopica presupune ca sub anestezie generala si cu bolnavul pozitionat cu gatul in hiperextensie, sa se introduca tubul de laringoscopie suspendata directa pana la observarea corecta a intregii regiuni glotice. Prin tub se poate introduce un endoscop pentru evaluarea extinderii tumorale si a conditiilor locale. Se recomanda ca manevrele sa fie executate sub microscop operator, cu lentile de 400 mm. Disectia corzii vocale se incepe posterior si lateral, realizandu-se fie cu instumente reci (bisturiu, decolator), fie cu ajutorul radiofrecventei, laserului CO2 sau a electrozilor de microdisectie ( ME) – electrochirugie high frequency (HF), si este necesara protectia subglotica a sondei de intubatie.

Anestezia trebuie sa asigure o relaxare optima si de lunga durata. Instrumentarul operator trebuie sa includa protectii dentare, tuburi de laringoscopie (ideal cu valve ajustabile), aspiratoare si instrumete de microchirurgie.

In functie de extinderea tumorala, European Laryngological Society a propus impartirea cordectomiilor endoscopice dupa cum urmeaza:

  • Tipul I: Cordectomie subepiteliala, (rezectia epiteliului corzii vocale prin startul superficial al laminei propria);
  • Tipul II: Cordectomie subligamentara (rezectia epiteliului corzii vocale si a spatiului Reinke si a ligamentului vocal);
  • Tipul III: Cordectomie transmusculara (cuprinde si rezectia partiala a muschiului vocal);
  • Tipul IV: Cordectomie totala (de la procesul vocal la comisura anterioara);
  • Tipul Va: Cordectomie extinsa cuprinzand coarda vocala contralaterala;
  • Tipul Vb: Cordectomie extinsa cuprinzand aritenoizii;
  • Tipul Vc: Cordectomie extinsa cuprinzand banda ventriculara;
  • Tipul Vd: Cordectomie extinsa cuprinzand spatiul subglotic;
  • Tipul VI: Cordectomie extinsa pentru cancerul situat in comisura anterioara, ce implica una sau  ambele corzi vocale, dar nu infiltreaza cartilajul tiroid.

Cordectomia prin tirotomie mediana (Brauers,1834) este o interventie cu o istorie mult mai indelungata fata de interventia transorala, aceasta practicandu-se sub anestezie locala in trecut. In prezent sub anestezie generala cu intubatie orotraheala, dupa ce se deschide cartilajul tiroid strict pe linie mediana, se rezeca coarda vocala sub control vizual direct, cu o margine de siguranta de 1-2 mm. Avantajul cert al cordectomiei prin tirotomie este acela al evaluarii directe a tumorii si a extinderii acesteia.

Si in acest caz anestezia trebuie sa asigure confortul actului chirurgical. Pozitionarea bolnavului are ca scop ridicarea umerilor fata de planul mesei chirurgicale si expunerea cat mai buna a cartilajului tiroid. Instrumentarul necesar include bisturiu, decolator, pense anatomice, chirurgicale, Pean si Kocher, aspiratie, foarfece, departatoare Farabeuf si cu gheare, electrocauter mono si bipolar, freza circulara sau foarfeca Liston (pentru sectionarea cartilajului tiroid).

Traheotomia nu este obligatorie, insa poate fi realizata pentru siguranta sau in cazul aparitiei unor complicatii intraoperatorii, in special hemoragice.

Complicatiile ce pot aparea intra sau postoperator sunt legate de anestezie, de riscul edentatiei partiale iatrogene sau leziuni ale mucoasei bucale si faringiene (in cazul abordului transoral), riscuri hemoragice (ligatura pediculului laringeu superior de partea corzii vocale excizate rezolvand cel mai adesea hemoragia laringiana), sinechii (in special in comisura anterioara), edem laringian postoperator, aspiratie de bol alimentar in caile respiratorii, pericondrite ale cartilajului tiroid sau disfonie nerecuperata in timp.

In literatura de specialitate exista opinii diferite legate de rezultatele postoperatorii in functie de abordul si instrumentarul folosit pentru excizia corzii afectate (transoral versus tirotomie mediana; instrumente reci versus laser CO2, radiofrecventa sau electrochirurgie).

Toate metodele permit un control adecvat asupra exciziei, insa unii autori considera preferabila metoda cu instrumente reci, considerand laserul mai agresiv cu tesuturile si cu rezultate mai proaste asupra posibilitatilor ulterioare de fonatie ale pacientului. In schimb, alte studii sustin ca in urma cordectomiei prin tirotomie mediana sinechiile apar mai frecvent decat in interventia endoscopica. In aceste conditii functia fonatorie si uneori chiar functia respiratorie a laringelui sunt mai afectate.

Imediat postoperator este strict recomandat repausul vocal absolut in prima saptamana. Refacerea fonatorie dureaza in medie 2-3 luni, iar canula traheala, daca a fost introdusa, poate fi suprimata a doua zi postoperator.

In literatura de specialitate se citeaza procente de vindecare post-cordectomie de 93-99% in cancer glotic T1 si de 88-93% in T2.

Postoperator este recomandata o supraveghere pe termen lung a pacientului pentru a se putea surprinde momentul unei eventuale recidive cat mai precoce. Pacientul este consiliat in legatura cu schimbarea stilului de viata, renuntare la fumat si alcool.

In concluzie, descoperit in stadii incipiente si tratat corect si in timp util, cancerul glotic are un prognostic bun. Simptomele de debut, daca nu sunt ignorate, pot fi observate cu usurinta de catre pacient. Investigatii simple, precum laringoscopia indirecta sau endoscopia laringiana rigida sau flexibila pot sustine diagnosticul.

Miringotomia

Otita medie seroasa acuta este o boala a urechii medii care se manifesta prin scaderea auzului (senzatie de ureche infundata). Este produsa prin acumularea de lichid in spatele membranei timpanice. In mod normal,urechea medie, in care se afla osisoarele, contine aer. Acesta asigura transmiterea normala a sunetelor prin intermediul lantului de osisoare de la timpan  catre urechea interna.

Prin blocarea orificiului trompei Eustache (care face conexiunea intre urechea medie si nas), sau ca urmare a unor stari inflamatorii din sfera ORL ventilarea urechii medii nu se va mai realiza normal Consecinta acestui fapt este o scadere a presiunii din casa timpanului urmata de acumularea de lichid care nu mai poate fi drenat prin tuba Eustache. Cauza cea mai frecventa a obstructiei tubare acute este o infectie a cailor respiratorii superioare (viroza, gripa, sinuzita) sau alergia nazala. Poate afecta o singura ureche sau pe amandoua si este foarte des intalnita la copilul mic in jurul varstei de 3-6 ani. Unul sau doua episoade anuale cu o durata sub 3 saptamani se pot vindeca spontan sau cu tratament fara a lasa sechele auditive.

Initial tratamentul este medical (antibiotic, antiinflamator, antialergic, decongestionant nazal, aerosoli). Persistenta lichidului impune tratamentul chirurgical care consta in miringotomie – se practica o mica incizie la nivelul membranei timpanice si se aspira lichidul din urechea medie. Vindecarea micii perforatii se produce foarte rapid (in citeva zile-saptamini). Fara tratament poate evolua spre otita medie supurata acuta sau spreotita medie seroasa cronica.

Anestezia:

  • La adult operatia este efectuata de regula sub anestezie locala.
  • La copii se prefera anestezia generala.In aceasta situatie medicul anestezist va solicita o serie de investigatii suplimentare (radiografia cord-pulmon, avizul medicului pediatru pentru anestezie, alte analize in functie de bolile asociate de care sufera copilul)

Operatia: Consta in perforarea membranei timpanice urmata de evacuarea prin aspirare a fluidului din urechea medie.

  • Durata interventiei este de aproximativ 10 minute
  • Daca afectiunea este prezenta la ambele urechi, se efectueaza miringotomia bilateral in acelasi timp operator
  • La adulti se practica anestezia locala, la copii este de preferat anestezia generala

Dupa operatie:

  • Nu se impune nici o restrictie alimentara
  • Puteti parasi spitalul in aceeasi zi (dupa citeva ore daca anestezia a fost generala)
  • Nu e nevoie de medicatie suplimentara postoperator
  • Este recomandabil sa mestecati guma cit mai des pentru buna functionare a trompei Eustache
  • Veti reveni la control dupa o saptamina si apoi lunar

Pe durata cat timpanul este perforat, cutia timpanica comunica liber cu exteriorul. Ca urmare, orice infectie a urechii externe se poate extinde la urechea medie producand o otita medie supurata. Din acest motiv trebuie evitata patrunderea apei in ureche pe toata perioada existentei microperforatiei (la baie/dus urechile se vor proteja cu tampoane mici de vata imbibate la capatul exterior cu vitamina A uleioasa sau cu dopuri speciale pentru urechi). Suspendarea acestei restrictii va fi facuta de catre medic dupa examinarea atenta a timpanului la microscop!